宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节，是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例，播放剪辑的手术精华录像，术者进行总结，之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失，取长补短，从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求，科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比，由与会观众现场打分评出一二三等奖，并将精彩病例在科室公众号上分享，欢迎国内外同道斧正!

2026 年「宣武有术」疑难手术

—颅底和脑肿瘤中心—

疑难手术 双镜经迷路下入路颈静脉孔区肿瘤切除术

术者：王旭

病史资料

女性，58岁。

主诉：体检发现右侧颈静脉孔区占位3个月；

查体：无神经系统阳性体征。

术前影像检查

颅底CT：右侧岩骨尖-颈静脉孔区骨质破坏，累及部分枕骨斜坡，颈静脉孔扩大。

头颅MRI：右侧岩骨占位，主体位于颈静脉孔区，上方至岩尖区域，肿瘤呈囊性，累及岩下窦、岩骨段颈内动脉。

头颈部MRV：右侧乙状窦、颈内静脉狭窄。

术前影像重建。

术前诊断

右侧颈静脉孔区肿瘤，脊索瘤？软骨肉瘤？

术前讨论

该患者肿瘤压迫岩骨段颈内动脉、紧邻岩下窦、基底窦、乙状窦、颈静脉球、后组颅神经等结构。常规的手术方式，如颞下岩前入路，需要牵拉颞叶，受限于耳蜗与内听道的遮挡，无法直视并切除下方颈静脉孔区的肿瘤，而内镜经鼻入路受限于咽鼓管、颈内动脉的遮挡，肿瘤切除难度较大。而采用迷路下入路磨除乳突骨质、打开颈静脉孔之后，可以沿肿瘤的长轴进行暴露并切除，全程无需牵拉脑组织。

通过迷路下入路，将乙状窦、颈静脉球充分轮廓化，将乳突段面神经显露，在乙状窦前、面神经后，颈静脉球上、迷路下的空间显露肿瘤。此外，辅助神经内镜后可以沿肿瘤长轴直达岩尖区域，视野更佳，利于肿瘤全切。

本例患者术前骨窗CT测得，颈静脉球顶端与后半规管下端的距离约为6mm，乙状窦前缘与面神经管之间的距离约为10mm；此区域即为本例患者的手术通道。

手术策略及过程

水平仰卧位、头左偏70°、垫肩，将乳突置于最高点，采用耳后“C”形切口，前下方至下颌角。分层切开皮下、肌肉并暴露至枕下三角肌群，注意保护切开下方的颈外静脉与耳大神经；前方显露至外耳道后壁、乳突尖前缘，将上斜肌向下方牵拉，将二腹肌后腹部分离断翻向下方，充分显露枕骨颈静脉突与其表面附着的头外侧直肌。

在星点下、乳突导静脉处各钻一骨孔，取下乙状窦后骨瓣，后辅助细砂磨钻，完整取下乳突皮质骨，术后均复位。显微镜下继续乳突的磨除，首先将乙状窦轮廓化，电凝乳突导静脉止血。

沿着乙状窦向前下方继续磨除乳突骨质，辨认二腹肌嵴，在其内侧磨除枕骨颈静脉突。乳突段面神经出茎乳孔处在二腹肌嵴前方呈喇叭口状，在电生理监测下及早识别面神经，减少其热损伤。随后在面神经后方继续磨除骨质，显露颈静脉球及扩大的颈静脉孔。

将颈静脉球完整轮廓化，其下方骨质做部分磨除，利于后续过程将其按需向下方移位。上方的骨迷路不做处理，操作全程在迷路下方进行，在颈静脉球前上方显露肿瘤。

显微镜下完成骨质磨除，由于操作空间狭小、显微镜视野受限，更换神经内镜继续操作。在内镜视角下，配合内镜器械，在各个方向将肿瘤切除。

肿瘤起源于岩骨骨质，质地较软，内镜下沿着肿瘤通道可以直达岩尖区域，岩下窦、基底窦渗血较多，可通过海绵压迫止血。颈动脉管的骨质被肿瘤破坏，切除过程中可见岩骨段颈内动脉。

神经内镜下将肿瘤完整切除，术区压迫止血，填塞自体肌肉将术区及乳突气房封堵，乳突皮质骨与乙状窦后的骨瓣复位固定，结束手术。

术后病程与转归

术后患者无神经功能障碍及其它并发症，复查颅底CT见骨瓣复位良好，头颅MRI见肿瘤无残留，术后病理：软骨肉瘤。术后1周患者顺利出院。

术者说

颈静脉孔区常见的肿瘤有神经鞘瘤、脑膜瘤，通过极外侧入路的手术切口，乙状窦后视角联合乳突磨除以及颈部暴露，可以将大部分颅内外沟通的肿瘤切除。完全位于硬膜外的肿瘤，无需打开乙状窦后的硬膜。肿瘤完全位于岩骨内，从颈静脉孔蔓延至岩尖区域的肿瘤，多为胆脂瘤、胆固醇肉芽肿、软骨肉瘤、脊索瘤等。对于此类肿瘤，暴露过程较为困难，且显微镜下操作的空间、视野非常狭小。我们在本例手术中，显微镜下完成乳突磨除、病变显露，神经内镜下进行肿瘤切除。在前后径、上下径不足1cm的狭窄区域内，神经内镜具有极大的优势，可以观察到肿瘤的全貌，视野较好，能够完成肿瘤的全切。对于岩尖-颈静脉孔区的肿瘤，神经内镜辅助的迷路下入路是良好的手术选择。

手术医生介绍

王旭

首都医科大学宣武医院神经外科

颅底和脑肿瘤中心 主治医师

医学博士，中国中医药信息学会中西医外科智能诊疗分会理事。主要工作方向是鞍区肿瘤的手术治疗及其它颅底复杂病变的外科治疗。以第一作者发表SCI论文10余篇，参编著作2本，参与国家级课题一项。

擅长：垂体腺瘤、颅咽管瘤的内镜及显微手术；内镜联合显微镜切除复杂颅眶沟通肿瘤；各种颅底肿瘤的外科治疗。

出诊时间：

周五上午（脑肿瘤专科门诊）